Stadt Köln



Behördenvermerke
Die Oberbürgermeisterin
Amt für Wohnungswesen
Ottmar-Pohl-Platz 1
51103 Köln
Besuchszeiten:
Montag, Dienstag, Donnerstag 8 bis 12:00 Uhr, Donnerstag 14 bis 15:30 Uhr
Antrag auf Ausstellung einer Wohnberechtigungsbescheinigung
Bitte machen Sie vollständige Angaben beim Ausfüllen des Bogens. Dies erleichtert die zeitnahe Entscheidung über Ihre Angelegenheit. Fügen Sie die erforderlichen Belege oder Nachweise bitte in Kopie bei. Alle erhobenen Daten dieses Vordrucks werden ausschließlich für den jeweiligen Zweck benötigt und unterliegen den datenschutzrechtlichen Vorschriften. Bitte beachten Sie hierzu die Hinweise auf Seite 5.

Antragsstellende Person

Name
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Stadtteil
E-Mail-Adresse
Telefonnummer
Postanschrift, Erreichbarkeitsadresse
Familienstand
1
2
3
4
5
6
7
seit
Lfd.
Nr.
Familienname, Vorname
Geburts-
datum
Staatsange-
hörigkeit
Einkommen
Verwandtschafts-
verhältnis
ja     nein
1
2
3
4
5
6
7
Für weitere Personen fügen Sie bitte ein Beiblatt hinzu.
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Liegt bei Ihnen oder einer haushaltsangehörigen Person eine Schwerbehinderung vor?

ja (Kopie des Schwerbehindertenausweises Vor- und Rückseite bitte beifügen)

Liegt bei Ihnen oder einer haushaltsangehörigen Person ein Pflegegrad vor?

ja (Kopie des Pflegebescheides bitte beifügen)

Ich und meine Haushaltsangehörigen erzielen Einkommen als:
(Mehrfachnennung möglich) - Nachweise erforderlich

1
2
3
4
5
6
7
8

Wird sich bei Ihnen oder einer haushaltsangehörigen Person das Einkommen definitiv in den nächsten 12 Monaten verändern?

Wenn ja, fügen Sie entsprechende Nachweise bitte hinzu.

Ausstattung der derzeitigen Wohnung

Anzahl der Räume ohne Küche
Gesamtwohnfläche
Gesamtmiete
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Angaben zum derzeitigen Wohnraum

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Gründe des Wohnungswechsels

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Für die Punkte 4, 5, 6, 7, 9 sind entsprechende Nachweise vorzulegen!

Angaben zur gesuchten Wohnung

50 Quadratmeter
65 Quadratmeter
80 Quadratmeter
95 Quadratmeter
110 Quadratmeter
125 Quadratmeter oder mehr
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Möchten Sie in eine Seniorenwohnung für Menschen ab dem 60. Lebensjahr
ziehen?

Benötigen Sie eine behindertengerechte Wohnung?

Benötigen Sie eine rollstuhlgerechte Wohnung?

ja (Nachweis über die dauerhafte Nutzung des Rollstuhls bitte beifügen)

Bevorzugen Sie eine bestimmte Lage oder Stadtteile in der sich die neue Wohnung befinden soll?

Stadtteile:

Wie hoch ist Ihre Mietbereitschaft?

inklusive aller Nebenkosten.
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Hinweise

1.
Ich versichere, dass alle vorstehend gemachten Angaben und die Angaben zu meinen Einkommensverhältnissen in der Anlage beigefügten Einkommens-nachweisen/Einkommenserklärung richtig und vollständig sind. Ich nehme zur Kenntnis, dass falsche Angaben als mittelbare Falschbeurkundungen nach § 271 Strafgesetzbuch (StGb) unter Umständen als Betrug nach § 263 StGb verfolgt und bestraft werden können.
2.
Ich bin damit einverstanden, dass die Bearbeitungsgebühr bereits vorab bei der Beantragung erhoben wird.

Hiermit bestätige ich als antragstellende Person, dass ich durch alle im Antrag aufgeführten Personen zur Antragstellung bevollmächtigt bin.

Datum, Unterschrift der antragstellenden Person
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